La prostatectomia radicale robotica è l’intervento chirurgico d’elezione per il trattamento del tumore della prostata localizzato, anche se la “storica” definizione di tumore localizzato o localmente avanzato è stata ormai sostituita dal concetto di “rischio di progressione della malattia”.
Questo tipo di intervento ha come obiettivo principale la rimozione completa della prostata, e, a seconda delle necessità cliniche, anche de:
per ridurre al minimo il rischio di recidiva tumorale e di diffusione della malattia.
Negli ultimi anni, la chirurgia per il trattamento del tumore alla prostata ha subito un’evoluzione significativa grazie all’introduzione di tecniche chirurgiche sempre più avanzate e meno invasive, come la chirurgia laparoscopica e quella robotica.
Questi approcci permettono di migliorare i risultati oncologici e, al contempo, e ridurre sia gli effetti avversi di questa chirurgia, sia gli effetti collaterali a lungo termine, preservando la qualità della vita del paziente.
Dal punto di vista anatomico, la prostata attraversa l’uretra, l’ultimo tratto delle vie urinarie attraverso cui l’urina viene espulsa dalla vescica.
Durante l’intervento, è necessario tagliare il collo vescicale, che si trova a monte della ghiandola prostatica, e l’uretra, a valle di essa, per rimuovere completamente prostata e vescicole seminali.
Questa operazione implica anche la rottura delle strutture muscolari e fasciali che supportano l’uretra e garantiscono la continenza urinaria.
Successivamente, si ristabilisce la continuità dell’apparato urinario tramite una sutura (anastomosi) tra la vescica e la porzione residua dell’uretra.
Come conseguenza, uno degli effetti collaterali più frequenti di questo intervento è l’incontinenza urinaria, spesso legata a sforzi fisici che aumentano la pressione nell’addome.
Durante la dissezione della prostata è fondamentale prestare attenzione ai fasci neurovascolari, che si trovano sulla superficie postero-laterale della ghiandola e sono responsabili dell’erezione.
La conservazione o la rimozione di questi fasci dipende dal tipo di tumore e dalla strategia chirurgica adottata.
La prostatectomia radicale è un intervento chirurgico che prevede la rimozione totale della ghiandola prostatica, delle vescicole seminali, le due ghiandole situate dietro la prostata che producono parte del liquido seminale, e – in alcuni casi – dei linfonodi pelvici vicini.
Questo tipo di operazione è comunemente utilizzato per il trattamento del tumore della prostata localizzato, ossia quando il tumore non si è ancora diffuso ad altre parti del corpo, o in casi selezionati di tumori localmente avanzati.
L’obiettivo principale della prostatectomia radicale è eliminare completamente il tessuto canceroso e impedire la diffusione del tumore ad altre parti del corpo.
Tuttavia, un ulteriore obiettivo è quello di preservare la continenza urinaria e, laddove possibile, la funzione erettile del paziente, dato che queste funzioni possono essere compromesse durante l’intervento chirurgico a causa della vicinanza dei nervi e delle strutture coinvolte.
In sintesi, la prostatectomia radicale è un intervento essenziale per il trattamento curativo del tumore della prostata nelle sue fasi iniziali, con l’obiettivo non solo di rimuovere il tumore, ma anche di mantenere una qualità della vita accettabile per il paziente, soprattutto in termini di continenza urinaria e funzione sessuale.
Come detto, l’intervento di prostatectomia radicale è indicato per la cura del tumore alla prostata localizzato o localmente avanzato.
Le indicazioni alla scelta differenziale tra l’intervento chirurgico e le altre indicazioni terapeutiche vengono stabilite dal risultato di una matrice che combina 3 elementi fondamentali per valutare il rischio di aggressività del tumore e di progressione della malattia:
Questi tre elementi classificano il tumore alla prostata in 5 classi:
La stadiazione è un sistema convenzionale utilizzato per descrivere l’estensione del cancro e valutarne la progressione.
Nel caso del tumore della prostata, la stadiazione è essenziale per decidere il piano di trattamento più appropriato.
Il sistema di stadiazione più utilizzato è il sistema TNM, che classifica il tumore in base a tre parametri:
Il sistema TNM classifica lo stadio:
La stadiazione TNM fornisce un quadro chiaro e dettagliato dell’estensione del tumore della prostata e aiuta a decidere il trattamento più adeguato.
I tumori localizzati (T1-T2) sono spesso curabili con interventi chirurgici o radioterapia, mentre quelli localmente avanzati (T3) e metastatici richiedono un approccio terapeutico più complesso, che include terapie sistemiche.
L’aspetto delle cellule tumorali al microscopio e l’aggressività del tumore, ossia la rapidità con cui questo tende a crescere e a diffondersi ad altri organi, si valutano convenzionalmente attraverso il grading.
Per i tumori della prostata, il metodo più usato è stato la scala di Gleason, che si basa su un punteggio da 2 a 10:
Dal 2016 è stata proposta e progressivamente introdotta una nuova classificazione, chiamata Grade Group (GG), che distingue i tumori nei 5 gruppi sopra riportati.
Questa nuova classificazione presenta il vantaggio di una maggiore semplicità e immediatezza (il grado più basso è 1) e si correla meglio alla prognosi.
Nel momento in cui scriviamo (settembre 2024) che è la fase di transizione da una all’altra classifica-zione, sono entrambe riportate nei referti.
Il PSA (Antigene Prostatico Specifico) è una proteina prodotta principalmente dalle cellule della prostata.
Il PSA si trova in piccole quantità nel sangue degli uomini e la sua concentrazione può essere misurata attraverso un semplice esame del sangue.
In generale un livello normale di PSA nel sangue per un uomo adulto varia solitamente da 0 a 4 ng/mL (nanogrammi per millilitro), ma i valori possono dipendere dall’età.
Infatti, i livelli di PSA tendono ad aumentare con l’età anche in assenza di malattie.
Un aumento significativo del PSA può essere indicativo di un problema alla prostata, ma non sempre significa la presenza di un cancro; ad ogni modo, è uno strumento importante, soprattutto se combinato con le classificazioni di stadiazione e score di Gleason.
L’asportazione totale della prostata, delle vescicole seminali e, generalmente, dei linfonodi si esegue attraverso 3 tecniche principali:
La prostatectomia radicale a cielo aperto è la forma più tradizionale di intervento per la rimozione della prostata.
È stata per molti anni la tecnica gold standard utilizzata per il trattamento del tumore della prostata localizzato o localmente avanzato.
Richiede un’incisione significativa nella zona addominale o nel perineo (tra lo scroto e l’ano), a seconda dell’approccio scelto:
La prostatectomia mininvasiva rappresenta una delle principali innovazioni nella chirurgia urologica moderna.
Rispetto alla prostatectomia radicale a cielo aperto, le tecniche mininvasive comportano un trauma minore ai tessuti circostanti, riducono i tempi di ricovero e di recupero e migliorano i risultati funzionali per i pazienti.
Le due principali tecniche di prostatectomia mininvasiva sono la:
La prostatectomia laparoscopica è una tecnica minimamente invasiva che utilizza piccole incisioni e strumenti speciali per rimuovere la prostata.
È considerata un approccio meno invasivo rispetto alla chirurgia tradizionale a cielo aperto.
Il chirurgo effettua 4-5 piccole incisioni nell’addome del paziente, di solito tra i 5 e i 10 mm di lunghezza.
Attraverso queste incisioni, vengono inseriti strumenti chirurgici sottili e una videocamera (laparoscopio) che fornisce una visualizzazione ad alta definizione del campo operatorio su un monitor.
Con l’aiuto di questi strumenti, il chirurgo procede alla rimozione della prostata, delle vescicole seminali e, se necessario, dei linfonodi pelvici.
Successivamente, il chirurgo effettua l’anastomosi uretro-vescicale che consiste nel collegare l’uretra alla vescica per ripristinare il flusso urinario.
Viene successivamente inserito un catetere vescicale che rimarrà in sede per 1-2 settimane per favorire la guarigione.
I vantaggi della prostatectomia laparoscopica:
La prostatectomia robotica è una forma avanzata di chirurgia minimamente invasiva utilizzata per rimuovere la prostata nel trattamento del tumore della prostata localizzato o localmente avanzato.
Questa tecnica sfrutta la tecnologia robotica per migliorare la precisione e la sicurezza dell’intervento.
Il sistema più comune utilizzato è il robot Da Vinci, che permette al chirurgo di eseguire l’intervento con una visione tridimensionale del campo operatorio e movimenti estremamente precisi.
La prostatectomia robotica è una variante della prostatectomia laparoscopica.
Tuttavia, a differenza della laparoscopia standard, dove il chirurgo maneggia direttamente gli strumenti attraverso piccole incisioni, nella chirurgia robotica il chirurgo controlla i movimenti dei bracci robotici da una console remota.
Il robot Da Vinci traduce i movimenti delle mani del chirurgo in movimenti miniaturizzati e precisi degli strumenti chirurgici.
Questo approccio riduce il tremore naturale delle mani del chirurgo e migliora la visualizzazione grazie a una telecamera che fornisce una visione tridimensionale e ingrandita dell’area chirurgica.
Il paziente viene posto in anestesia generale per tutta la durata dell’intervento.
Il chirurgo esegue 4-6 piccole incisioni (tra 5 e 10 mm) nell’addome del paziente.
Attraverso queste incisioni vengono inseriti i bracci robotici e la telecamera tridimensionale.
Il chirurgo si posiziona a una console, che è collegata al robot Da Vinci: utilizzando joystick e pedali, il chirurgo manipola i bracci robotici per rimuovere la prostata,le vescicole seminali e i linfonodi pelvici.
La precisione del robot è particolarmente utile per preservare i fasci neurovascolari che controllano la funzione erettile e la continenza urinaria.
Alla fine dell’intervento, viene inserito un catetere vescicale che rimarrà in sede per circa 1-2 settimane per permettere la cicatrizzazione della nuova connessione tra uretra e vescica.
La prostatectomia robotica offre numerosi vantaggi rispetto alle tecniche tradizionali e alla laparoscopia standard:
Come detto, questo intervento implica anche la resezione dei fasci neurovascolari che sono responsabili dell’erezione e la rottura delle strutture muscolari e fasciali che supportano l’uretra e garantiscono la continenza urinaria.
Una rivoluzione di conoscenze, di metodiche e di strumentari, ha però permesso ai chirurghi moderni di trovare soluzioni efficaci per questi due importanti conseguenze.
Occorre ricordare che il risparmio dei nervi può essere eseguito solo se la malattia non esce dalla capsula della prostata; infatti, se il tumore è extracapsulare e la dissezione del chirurgo decorre troppo vicino alla capsula per risparmiare i nervi, si corre il rischio di un’“infrazione” all’interno della neoplasia stessa lasciando tessuto tumorale sul margine della dissezione (margine chirurgico positivo).
La prostatectomia nerve sparing (o risparmio dei nervi) è una tecnica chirurgica avanzata utilizzata durante la prostatectomia radicale con l’obiettivo di preservare i fasci neurovascolari che circondano la prostata.
Questi nervi sono fondamentali per il controllo dell’erezione.
La tecnica nerve sparing mira a trattare il tumore della prostata rimuovendo completamente la ghiandola prostatica, riducendo al minimo i danni a queste strutture nervose, migliorando così la qualità della vita post-operatoria, specialmente in termini di funzione sessuale ed erezione.
Il vantaggio principale della tecnica nerve sparing è la possibilità di mantenere la funzione erettile dopo l’intervento, specialmente nei pazienti giovani. Sebbene il recupero della funzione erettile non sia garantito, le probabilità di successo sono significativamente più alte rispetto alle tecniche non nerve sparing.
I fasci neurovascolari si trovano lungo i lati della prostata e sono responsabili della vasodilatazione necessaria per ottenere un’erezione.
Questi nervi non partecipano direttamente al controllo del tumore, il che rende possibile la loro preservazione durante l’intervento in pazienti selezionati.
Tuttavia, la capacità di preservare i nervi dipende dalla posizione e dall’estensione del tumore, poiché se il tumore invade i fasci nervosi, questi devono essere rimossi per garantire un trattamento oncologico efficace.
Non tutti i pazienti con tumore della prostata sono quindi candidati per una prostatectomia nerve sparing.
Questa tecnica è generalmente applicata in pazienti con tumore localizzato (stadi T1-T2), in cui il tumore è confinato all’interno della prostata, non ha invaso le strutture nervose circostanti e e meno aggressivi (con basso punteggio di Gleason).
Il sistema robotico Da Vinci permette una visualizzazione tridimensionale e ingrandita, oltre a una maggiore precisione nei movimenti; questo rende la tecnica robotica particolarmente indicata per la preservazione dei nervi, riducendo il rischio di danneggiare i fasci neurovascolari.
Occorre ricordare, ancora una volta, che il risparmio dei nervi può essere eseguito solo se la malattia non esce dalla capsula della prostata; infatti, se il tumore è extracapsulare e la dissezione del chirurgo decorre troppo vicino alla capsula per risparmiare i nervi, si corre il rischio di un’“infrazione” all’interno della neoplasia stessa lasciando tessuto tumorale sul margine della dissezione (margine chirurgico positivo).
ll modello PRECE (PRedicting ExtraCapsular Extension of Prostate cancer) è uno strumento predittivo utilizzato per valutare il rischio che un tumore alla prostata si sia esteso oltre la capsula prostatica, una condizione nota come estensione extracapsulare (ECE).
Il modello PRECE è stato sviluppato per aiutare i medici a prevedere la probabilità di ECE prima della chirurgia o del trattamento definitivo, basandosi su una serie di dati clinici e biomarcatori del paziente.
Questa previsione è particolarmente importante perché l’estensione extracapsulare può influenzare le decisioni terapeutiche e l’outcome del paziente, in quanto determina la necessità di terapie aggiuntive (come la radioterapia) e può aumentare il rischio di recidiva.
Il PRECE è un modello predittivo che si basa su informazioni semplici relative al paziente (età, PSA) ed alla sua malattia (dati relativi alla biopsia prostatica come il Gleason score); inserendo questi dati, il PRECE fornisce la percentuale di rischio che il tumore esca dalla capsula e l’esatta entità dell’estensione extracapsulare (espressa in millimetri).
Questa informazione è di fondamentale importanza per il chirurgo, che manterrà la dissezione alla opportuna distanza dal profilo prostatico, asportando radicalmente la neoplasia e allo stesso tempo conservando al massimo il tessuto funzionale circostante responsabile dell’erezione.
Il Punto di Rocco è una particolare tecnica di sutura utilizzata durante la prostatectomia radicale, sviluppata con l’obiettivo di migliorare il recupero post-operatorio della continuità urinaria.
È una tecnica relativamente recente, che prende il nome dal responsabile del Gemelli Prostate Center, il prof. Bernardo Rocco, il quale ha introdotto questa metodica per migliorare i risultati in termini di continenza urinaria dopo l’intervento chirurgico di rimozione della prostata.
Il Punto di Rocco è una sutura particolare che viene eseguita durante la fase di ricostruzione, dopo che la prostata è stata rimossa.
Dopo la rimozione della prostata, uno degli step cruciali nella prostatectomia radicale è infatti la riconnessione tra la vescica e l’uretra, detta anastomosi uretro-vescicale.
Questa connessione è fondamentale per ripristinare il normale flusso urinario.
Il Punto di Rocco viene eseguito come una sutura aggiuntiva che collega la parete posteriore della vescica al muscolo perineale e al tessuto fibroso periuretrale.
Il punto ha lo scopo di rinforzare l’anastomosi posteriore e di ricostituire la continuità anatomica delle strutture muscolari che controllano la continenza.
La continenza urinaria è infatti mantenuta grazie a un sistema complesso di muscoli, nervi e tessuti che controllano il flusso dell’urina dalla vescica all’esterno.
Durante la rimozione della prostata, queste strutture possono subire danni o essere disconnesse, portando a episodi di incontinenza urinaria, soprattutto nei primi mesi dopo l’intervento.
Il Punto di Rocco è stato sviluppato per migliorare proprio questo aspetto critico del recupero, grazie ai seguenti meccanismi:
Il recupero dopo una prostatectomia robotica è generalmente più veloce rispetto alla chirurgia a cielo aperto:
ll follow-up post-prostatectomia è una fase cruciale per monitorare il paziente dopo l’intervento chirurgico e valutare l’andamento della guarigione, nonché il successo dell’operazione in termini di controllo del tumore.
Dopo la rimozione della prostata, i pazienti necessitano di un monitoraggio regolare per individuare eventuali segni di recidiva del tumore e per gestire eventuali complicazioni a lungo termine, come incontinenza urinaria o disfunzione erettile.
Il follow-up mira a:
Uno dei principali strumenti di monitoraggio è il test del PSA, che misura la quantità di antigene prostatico specifico nel sangue.
Dopo la prostatectomia radicale, la prostata viene completamente rimossa e i livelli di PSA nel sangue dovrebbero essere non rilevabili (generalmente < 0,1 ng/mL).
La presenza di PSA dopo l’intervento può indicare la presenza di tessuto prostatico residuo o, in alcuni casi, una recidiva tumorale.
Le linee Guida per il monitoraggio del PSA descrivono:
Il segnale di allerta è la recidiva biochimica: un aumento del PSA dopo un periodo in cui era non rilevabile può essere il primo segno di una recidiva del tumore. Il valore generalmente accettato per definire una recidiva biochimica è un livello di PSA superiore a 0,2 ng/mL in due misurazioni consecutive.
In caso di aumento del PSA, potrebbero essere necessarie ulteriori indagini, come una risonanza magnetica o una scintigrafia ossea, per individuare la presenza di recidive locali o metastasi a distanza.
Uno degli obiettivi del follow-up è anche valutare e gestire la continuità urinaria.
Molti pazienti sperimentano episodi di incontinenza urinaria dopo l’intervento, ma la maggior parte recupera la continenza entro 6-12 mesi.
Gli esercizi di Kegel sono spesso raccomandati per migliorare la continenza urinaria e un fisioterapista può aiutare il paziente a eseguire correttamente questi esercizi.
Se l’incontinenza persiste, possono essere utilizzati approcci più avanzati, come dispositivi di compressione uretrale o, in alcuni casi, l’impianto di uno sfintere urinario artificiale.
La disfunzione erettile è una complicanza comune dopo la prostatectomia radicale, soprattutto nei pazienti che non sono stati sottoposti a una tecnica nerve-sparing.
Anche nei casi in cui è stato possibile preservare i nervi, la ripresa della funzione erettile può richiedere mesi o anni.
Le strategie per il recupero della funzione erettile vengono studiate in maniera personalizzata e comprendono:
Il follow-up post-prostatectomia è fondamentale per garantire il successo a lungo termine del trattamento e monitorare la salute complessiva del paziente.
Il monitoraggio del PSA, la gestione della continenza urinaria e della funzione sessuale, e la prevenzione delle complicanze sono aspetti chiave di questa fase. Un approccio personalizzato e una comunicazione regolare con il medico consentiranno di affrontare in modo efficace eventuali problemi post-operatori e di migliorare la qualità della vita.
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